第31章 心内诊断
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“白子昊，你来汇报一下15床病人的情况。”
吃完饭，林老师又带大家到了病房，又到了大家喜闻乐见的查房时间，不过不同于之前刚进普外科的时候，大家对查房应该注意的要点，汇报的流程和禁忌的事项都有了一定的了解，尤其是大家对之前陈海在病例汇报时候出的风头记忆犹新，因此大家这次都憋着一股劲儿准备着。
白子昊被第一个叫到汇报：“患者65岁女性，无既往病史，两天前因胸痛15小时入院，胸痛前无明显诱因下出现胸前区痛胸闷，伴冷汗，并出现短暂的视物模糊来我院急诊，急诊时自述曾在家中服用‘保心丸’，无明显效果，至我院急诊时，胸痛依然持续。急诊心电图显示st段抬高，急诊科通知心内会诊，经绿色通道收至我科病房。收至我科时，患者否认高血压，糖尿病病史以及相关家族史。后经血常规和ct检查后确诊为病毒性心肌炎，经丙球冲击治疗和激素治疗后明显好转。
“嗯，不错，汇报病史还是比较完整的，看来普外科轮转的效果还是挺不错的。”
听了林老师的夸奖，白子昊还是比较开心的，除了被夸奖外，自己的提升更加让他兴奋。
说完。林老师从自己随身携带的文件夹板里抽出了一张心电图，提问道：“这是患者入院的时候做的心电图，你说说看你的诊疗思路。”
虽然已经知道了最终的诊疗结果，但是这可不是一般的开卷考试，就像数学论证题，虽然已经答案，但是解题过程，解题的思路没有的话，依旧得不到分。
白子昊从林老师手中接过心电图，仔细端详了一两分钟后缓慢地回答道：“患者心电图st段抬高明显......侧壁倒联上st段抬高尤为显着，说明他可能存在房室传导阻滞。” 明显地，到了要看心电图做诊断的时候，白子昊的汇报就不如刚刚汇报病例的时候那样流畅了，林老师也看出了他的为难，因此也没有进一步再追问。
此时一旁的冯绍波问了问陈海：“小师弟，要是你，你能看出什么问题吗”
陈海压低声音回答道：“这哪儿知道啊，这得看见心电图才知道。st端抬高的可能太多了，急性冠脉阻塞，心肌炎，心包炎，甚至brugada综合征都有可能。”
“brugada综合征是什么?”
“brugada综合征就是......”
“陈海，冯绍波，你们下面讨论得很激烈嘛，看来你们应该有很多想法想和我们大家一起分享，那你就上来给大家讲讲你们的诊断思路吧。”
陈海自知理亏，看着师兄一脸害怕的样子，便毅然上前替师兄挡下了这一劫。从白子昊手中接过了心电图，观察了一会儿后说道：“v4,v5,v6 st段抬高外，2导联上p波和qrs波群正常，基本心率维持在60次上下，在没有出现缓慢性心率失常的相应症状。v4,v5,v6通常代表了旋支供应的前侧壁区域，因此考虑是冠脉急性闭塞的合并症，应该做冠脉造影确认病因。”
“冠脉造影做了，造影结果显示三支冠脉完全通畅，无堵塞和斑块，动态血流达三级。”林老师在场外给出了补充信息，看看陈海能做到哪一步。
“这个造影结果基本可以排除急性冠脉阻塞。患者急性起病，心电图v1导联rs r波无明显st段抬高，因此应该排除brugada综合征。患者有做心肌酶谱和血液化验的检查吗”
“患者心肌酶谱检查ck-mb16.61ng/ml，血液化验tnt0.61ng/ml，肌红蛋白62.66ng/ml,nt-probnp2048pg/ml。”林老师继续补充道。
我们医院tnt的上限应该是0.025ng/ml，患者数值明显超出，基本可以肯定患者合并了明确的心肌损伤。t-probnp偏高说明心功能也存在损伤，应该做心脏超声确认下心功能情况。
“床旁心超结果：左房增大，轻度二尖瓣反流，少量心包积液，左心收缩功能正常。”
前头的陈海侃侃而谈，下面的几个实习生却是无奈地交换了眼神，虽然他们不知道陈海说的到底是对还是错，不过看他和林老师一唱一和的样子就知道他的诊断思路是有的，换作自己是绝对做不到的。纵然心中不甘，但也只能知耻而后勇吧。
想当初初次见面的时候，陈海也就是在人海中平平无奇的存在，如果不是有个最低学历的帽子，可能都不会有人注意到他。谁曾想金鳞岂非池中物，一遇风云便化龙。一到临床，陈海就像是龙入大海，虎入山林，一下子将所有人的光明全部掩盖。原以为等换个科室就会好一点，没想到到了心内科，结果也还是一样。
这个时候，大家的心里都或多或少地产生了变化，毕竟他们本质上还是竞争对手，看着对手一次次领跑自己，心里没有落差和自卑是不可能的。尤其是钟广辉，他样貌出众，身材傲人，学习成绩更是只有旁人羡慕的份，从小到大都是众星捧月的存在，如今风头被抢，他的失落慢慢变成了嫉妒和不满，连他看向陈海的眼神也多了几分值得玩味的情绪。
陈海的思路被断，重新回到了病人的病史，想了想说：“病人视物模糊，会不会是神经系统的问题累及了心脏，是不是可以请神内会诊，确认视物模糊的问题”
林主任听完陈海的话会心一笑，陈海这话一出说明他是真的在用自己的思路在做鉴别诊断，而不是知道答案后刻意忘答案靠拢，而且他也没有只关注心内的问题忽略视物模糊这个主诉，说明他的大局观不错。
“神内会诊认为患者视物模糊是由病毒性颅神经炎导致的，给予免疫蛋白25g，qd5天的静滴治疗。治疗后患者的胸痛也有好转。你的诊疗思路很对，我们也是因为神经科的治疗确定了患者是病毒性的疾病导致的胸痛。最后进一步查验了患者的血常规和肿瘤指标，最终确定了患者的病毒性心肌炎的诊疗结果。不过记住，下次别人在汇报的时候不要开小差，遗漏了重要信息你后悔都来不及。你明天开始跟我们科的大夫出门诊吧，不用再跟着我们一起来，其他的我会安排好的。”
