辫太阳病脉症并治中篇1－6

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患太阳病，脉象浮紧，无汗，发热，身体疼痛，历经八九日病症仍未解除，表症依旧存在，此时应当发汗解表。服用发汗药后，症状稍有减轻，但病人出现心烦、闭目懒睁的情况；如果症状严重，必定会鼻出血，鼻出血后病症就会解除。之所以会这样，是因为阳气郁遏太甚的缘故。宜用麻黄汤主治。 【按语】张兼善说：“麻黄汤主之”这五个字，不应该放在“阳气重故也”这句话之后，哪有鼻出血后病症已经解除，还使用麻黄汤的道理呢他的说法很正确。况且在“服药已”这句话之前，并没有提及服用的是什么药，应该把这五个字移到前面才合适。 【注释】太阳病，脉象浮紧、无汗、发热、身体疼痛，历经八九日病症仍未解除，这表明伤寒表症依然存在，应当用麻黄汤来发汗解表。服药之后，症状稍有减轻，是说已经发过汗，邪气虽然稍有减轻，但还没有完全消除，仍然应当发汗解表。如果拖延而没有及时发汗，那么阳邪长时间郁滞在营分之中，不能得到宣泄，导致热邪与阳气合并而引发心烦，热邪郁滞在阴分而出现闭目懒睁。“剧者”，是说热邪极其亢盛。热邪在营分亢盛到极点，势必会逼迫脉中的血液妄行而导致鼻出血，鼻出血后热邪就会随着血液排出而使病症解除。之所以会这样，是因为阳气郁遏太甚。 【集注】程知说：脉象呈现浮紧，表证仍然存在，即便已经过了八九日，仍然应当用麻黄汤发汗以解除表证。服用汤药之后，病症稍有减轻，至于出现心烦、闭目懒睁，严重时鼻出血的情况，是因为热邪郁滞在营分，阳气郁遏太过，发散表邪的药物，与体内郁热相互作用才导致这样。然而，热邪逼迫血液向上而鼻出血，那么热邪就会随着血液排出而解除。这里说的是发汗应当以麻黄汤为主，并非是鼻出血病症解除之后，仍然使用麻黄汤。 张璐说：服药后症状稍有减轻，又出现心烦，是因为余邪没有完全清除。闭目懒睁且心烦严重，是因为热邪在经脉中亢盛，所以逼迫血液妄行而导致鼻出血，鼻出血后余热就会随着血液排出而解除。因为发汗之后又出现鼻出血，所以说是阳气郁遏太甚。有人说发汗后又鼻出血，而热邪仍然没有完全清除，再用麻黄汤发散没有清除的邪气，这种说法是错误的。如果真的是邪热没有清除，那么“衄乃解”这三个字又该如何解释呢 患太阳病，脉象浮紧，身体发热且无汗，若能自行鼻出血，疾病就会痊愈。 【注释】患有太阳病，脉象浮紧，发热且身体无汗，这是典型的伤寒脉象和症状，此时应当通过发汗来解表。若应当发汗却未发汗，就是失汗。失汗会使寒邪闭阻在卫分，热邪郁滞在营分。起初若不能从卫分通过出汗解除病邪，时间久了必然会从营分通过鼻出血而使病愈。所以太阳病凡是从体表解除病症的方式，只有出汗和鼻出血这两种。如今既然在营分失汗，那么营分中的血热就会妄行，进而自行鼻出血，热邪随着鼻出血而解除，疾病必然会自愈。 【集注】方有执说：这一条承接上一条，又以症状较轻的情况来说明，目的是让人知道有些病症即便不治疗也能自愈，以此告诫人们不要随意治疗，以免出现失误。太阳病脉象浮紧、发热、身体无汗，与上一条相同，但没有疼痛症状，由此可知比上一条的病情要轻。所以不需要刻意治疗，出现鼻出血后就会自愈。汗本就是血的津液，北方人把鼻出血称为“红汗”，就是这个道理。 程知说：这是说出现鼻出血后，即便无汗病症也必然会自愈。人受到寒邪侵袭而发热，因为鼻出血使邪热得以发散，所以会痊愈。 张璐说：鼻出血如果流得顺畅，那么邪热就会随着血液流出而消散。这就是所谓的失血后就不会再出汗。假如没有自行鼻出血，就应当用麻黄汤发汗。发汗后邪气解除，就不会鼻出血；发汗后如果余邪未尽，就必然还会通过鼻出血来解除病症。 外感伤寒，脉象呈现浮紧之象，此时本应发汗解表，若未及时发汗，热邪郁于营分，进而导致鼻出血，这种情况下，宜用麻黄汤进行治疗。 【注释】这一条承接上一条，给出相应的治疗方法。伤寒脉象浮紧，按照治疗原则应当发汗，如果不发汗，就是失汗。失汗会使热邪郁滞在营分，从而导致鼻出血，这种情况适宜用麻黄汤主治。如果能在鼻出血之前，尽早使用麻黄汤发汗，汗出之后病症就会解除，必然不会发展到鼻出血的程度。或者像上一条所说的那样，通过自行鼻出血而使病症解除，那就无需用药了。 【按语】凡是伤寒初起，如果不是特别怕冷，就可知体内夹有热邪，之后大多会出现鼻出血。其中热多寒少的情况，热邪会随着鼻出血而散去，随后会出汗，表症与热邪都会解除。热少寒多的情况，即便热邪随着鼻出血而散去，之后也必然不会出汗，表症仍然不会解除。如果真能在鼻出血之前，及时使用青龙汤、麻黄汤发汗，那么出汗和鼻出血两种情况都能使病症解除。如果已经鼻出血之后仍然不出汗，表证不解，即便使用麻黄汤、桂枝汤之类的药物来调和营卫，也必须稍微配伍黄芩、黄连、犀角、生地黄等清阴凉血的药物，以保护阴血。然而，大量鼻出血之后，麻黄汤、青龙汤不可轻易使用，如果使用不当，就会触犯“衄家不可汗”的禁忌。 【集注】《活人书》说：鼻出血后脉象浮的，适宜用麻黄汤；鼻出血后脉象微弱的，不可使用麻黄汤，适宜用黄芩芍药汤。因为鼻出血后脉象浮，表明表证未解；脉象微弱，表明表证已解。由此可见仲景在鼻出血后使用麻黄汤的主要意图。 方有执说：伤寒脉象浮紧，意味着寒邪多而风邪少。前面两条都是风邪多寒邪少的情况，前一条是因为服药后症状稍有减轻，但发汗不透而导致鼻出血，上一条是因为病情较轻而自行鼻出血，这一条是因为寒邪多且不发汗而导致鼻出血，这就是三条的区别所在。寒邪多，按照治疗原则就应当发汗，若不发汗，热邪郁滞，血液运行紊乱，所以会鼻出血。鼻出血后，风邪之类的阳邪会随之散去。麻黄汤，就是用来发散尚未散去的寒邪。 程知说：这是说寒邪未通过发汗而致鼻出血，仍然适宜用温散之法。不发汗而导致鼻出血，是因为侵入营分的寒邪不能宣泄发散所致。寒邪不除尽，鼻出血就不会停止，所以仍然要用麻黄汤，不必等到鼻出血自行停止。这一条与上一条有寒热的区别。 程应旄说：大致来说，伤寒出现鼻出血的情况，是因为患者营分素来有热，一旦受到寒邪闭阻，营分不能承受这种遏郁，于是热邪循经上冲而致鼻出血。 伤寒患者六七天没有大便，伴有头痛、发热症状，此时可考虑给予承气汤。若患者小便清澈，说明病邪不在里，仍在表，应当发汗解表。若患者头痛剧烈，必然会出现鼻出血，这种情况适宜用桂枝汤。 【按语“若头痛”中的“若”字，应该是“苦”字。只有头痛极为痛苦，才是必定会鼻出血的症状。若是“若”字，那就意味着所有头痛都能引发鼻出血了。 【注释】患伤寒之症，六七天不大便，里实之象已现，看似可以使用攻下之法。同时存在头痛、发热，表明表证尚未解除，又似可发汗解表。然而，当下处境两难，欲攻下则有头痛发热的表证，欲发汗又有不大便的里证。此时，唯有依据小便情况来判断。若小便浑浊赤黄，表明热已入里，即便存在头痛发热的表证，也属于里热，可给予承气汤以攻下里热；若小便清澈，说明热仍在表，即便有不大便的里证，依旧属于表邪，宜用桂枝汤来解表达邪。一般而言，伤寒头痛，无论表证还是里证，若头痛极为痛苦，这是热邪在营分亢盛，所以必然会鼻出血，鼻出血后营分热邪随之解除。在未出现鼻出血之前，若患者无汗，宜用麻黄汤；若有汗，则宜用桂枝汤发汗，如此可使病症不通过鼻出血而得以解除。 【集注】汪琥说：头痛持续不缓解，是因为风寒之邪向上壅滞，热邪在经脉中亢盛，必然会引发鼻出血。必须在鼻出血尚未发生时，斟酌选用麻黄汤或桂枝汤以发汗解表，通过观察小便来判断病情，实在是仲景的精妙方法。 魏荔彤说：此条所提及的鼻出血，是推测之词，并非已然出现的症状。 太阳病若未能解除，邪热结聚在膀胱，患者会出现类似发狂的症状，若能自行下血，下血之后病症就会痊愈。若表证未解，此时还不可攻下，应当先解除表证；表证解除后，若仅见少腹拘急结痛，才可攻下，适宜用桃核承气汤。 【注释】太阳病未得解除，病邪未传至阳明经，而是邪热顺着经脉，在膀胱的营分瘀滞，此时患者会表现出如狂的状态。所谓如狂，是由于瘀热在体内结聚，扰乱心神，故而看似发狂。在这种情形下，若血液能够自行向下排出，疾病便会自愈；若血液不能自行下行，或虽下行但未排尽，那么热邪与瘀血就会在下焦膀胱蓄结，必然导致少腹拘急结痛。倘若表证尚未解除，此时不可贸然攻下，应先用麻黄汤解除表证；表证解除后，若仅见少腹拘急结痛，便可使用攻下之法，适宜用桃核承气汤。桃核承气汤由调胃承气汤加桃仁组成，用以攻下热邪、驱逐瘀血。因病邪是顺着太阳经而来，所以又加入桂枝以解除表证并通利营分。饭前服用，是因为空腹时药力下行更为迅速。 【按语】太阳病不解，病邪不传至阳明，邪热顺着经脉入里，这称作犯本。所谓犯本，即侵犯膀胱腑。膀胱腑的卫气部分为气分，营血部分为血分。热邪侵入并侵犯气分，致使气化功能失常，热邪与水液互结，这叫做侵犯卫分的里证，是五苓散的适应证；热邪侵入并侵犯血分，导致血液蓄结不行，热邪与瘀血互结，这叫做侵犯营分的里证，是桃核承气汤的适应证。这两种情况虽都属于犯本之症，两个方剂虽均为治疗犯本之药，但一方是通过通利小便使病邪从前阴排出，另一方是通过攻下使病邪从后阴排出，对于水邪与瘀血，主治方法各有不同。 【集注】喻昌说：桃核承气汤用桂枝解表达邪，与大柴胡汤解表达邪的思路相似，由此更能看出太阳经随经而来的热邪，非桂枝不能解除。 程知说：太阳病不解，病邪顺着经脉进入膀胱腑，所以热邪结聚在膀胱。患者如狂，是因为瘀热在体内结聚，致使心神不安宁，看似发狂。若血液自行下行排出，热邪便会随着瘀血的排出而解除。然而，必须表症已经解除，才可直接攻下少腹拘急结痛的病邪。在调胃承气汤中加入桃仁，是要让药力直达瘀血所在之处；加入桂枝以通利血脉，同时解除太阳经随经而来的邪气。 汪琥说：膀胱是小腹中的脏器。膀胱热结，若在卫分，会出现小便不利；若在营分，会出现血液流通不畅，故而表现为少腹拘急结痛，这是下焦蓄血的典型证候。所以使用桃核承气汤，它是攻下下焦蓄血、治疗少腹拘急结痛的药物，实际上并非通利膀胱热结的药物。