第三节 糖尿病
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糖尿病（diabetes）是因多种致病因子导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。
一、概述
糖尿病的患病率随着人们生活水平的提高、生活方式的改变、人口老龄化及诊断技术的进步而迅速增加。1980年我国糖尿病协作组对14省市的调查结果显示糖尿病的发病率为0.67%，1996年的调查结果为3.2%，短短的15年糖尿病的患病率上升了4.8倍。who 1997年报告全世界约有1.35亿糖尿病病人，预测到2025年将上升至3亿。由此可见，糖尿病已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。目前，糖尿病在我国已成为非传染性慢性病中仅次于心血管和肿瘤的第三位主要疾病，是严重危害我国人民健康的多发病，也是全科医生必须经常面对和处理的常见病。
糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。
1型糖尿病是一种自体免疫疾病，因合成、分泌胰岛素的b细胞被免疫系统破坏，使体内胰岛素缺乏而发病。该型多见于儿童和青少年，依赖补充外源性胰岛素以维持生命，约占糖尿病的10%。
2型糖尿病多见于40以上的成年人，发病原因是胰岛素抵抗（是指体内外周组织对胰岛素的敏感性降低）和（或）胰岛素分泌不足，有明显的家族遗传倾向，与肥胖密切相关。该型约占糖尿病的90%，我国儿童2型糖尿病的发病率逐步增高，已占儿童糖尿病的1/3。本节重点讨论2型糖尿病的预防治疗问题。
二、诊断标准
目前国际上通用美国糖尿病协会（ada）提出的诊断标准。
三、治疗
糖尿病治疗的目的是减轻症状，使血糖维持在正常水平而延缓并发症的发生，延长寿命，提高生命质量。要坚持长期、规范的治疗，包括健康教育，控制饮食，运动锻炼，合理用药。
（一）健康教育
对糖尿病病人及家属的健康教育是重要的基本治疗措施之一，也是全科医疗特有的治疗要求。全科医生在照顾糖尿病病人的全过程中，应不断地评估病人健康教育的需求并及时改进健康教育的策略和方式方法。健康教育的内容和方式因人而异，一般包括以下几个方面：
1.认识到糖尿病是一个终身性疾病，目前尚不能根治，需要长期治疗。
2.了解糖尿病治疗目的和治疗方案，强调饮食调节的重要性。
3.家庭支持对糖尿病控制的重要性。
4.血糖控制与并发症发病率及程度的关系。
5.血糖及尿糖的自我监测。
6.超重病人要降至标准体重。
7.了解低血糖的症状及处理方法。
8.鞋子的选择和日常足部护理。
9.经常锻炼。
10.戒酒、戒烟。
（二）饮食
糖尿病病人的饮食调节或饮食治疗，是糖尿病一项重要的基础治疗措施。在饮食治疗的过程中，病人应接受营养医生的指导，为病人提供明确的可食用及不可食用的食物的种类和分量的信息，甚至为病人列出饮食选择范围的清单供其参考。
1.确定总热量 首先计算病人的理想体重，理想体重（kg）=身高（cm）-105，再根据理想体重和工作性质计算每日所需总热量。成人休息状态下每日每千克体重所需热量105～125.5kj（25～30kcal），轻体力劳动125.5～46kj（30～35kcal），中体力劳动146～167kj（35～40kcal），重体力劳动167kj（40kcal）。儿童、孕妇、乳母、营养不良及伴消耗性疾病者可酌情增加，超重者酌减。
2.合理分配 碳水化合物应占总热量的50%～60%，以米、面和一定量杂粮为主，忌葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品；蛋白质占总热量的15%，伴有肾功能不全者，蛋白摄入酌减；脂肪占25%，不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1.5，超重者及高脂血症病人的脂肪摄入量酌减；膳食纤维可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，每日饮食中纤维素的含量不少于40g为宜。
每克能量物质产生的热量是糖16.84kj（4kcal）、蛋白质16.84kj（4kcal）、脂肪37.56kj（9kcal），将热量换算成食品后制定食谱，根据饮食习惯、病情轻重和药物治疗情况进行安排，早中晚食物量可以按照1:2：2，或1:1：1分配。
3.限制饮酒、食盐摄入 劝告病人应戒酒。每日食盐摄入量限制在10g以下，合并糖尿病肾病的高血压病人要限制在2g以下。
（三）体育锻炼
根据病人的年龄、体力、病情、有无并发症及爱好制定合理的、循序渐进的、持之以恒的体育锻炼项目，条件允许者每日做30分钟有氧锻炼，达到出汗的水平。
（四）药物治疗
当病人的血糖极高（空腹血糖＞15mmol/l）或单独饮食调节病情无改善时，则应考虑药物治疗。但药物治疗必须与饮食调节和体育锻炼同时进行。
1.磺脲类 该类药物能促进胰岛素释放和增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，是应用最多的降糖药物，以第二代磺脲类药物为好。选用时应注意：老年病人尽量选用短、中效药物，以免诱发低血糖；格列齐特（达美康）较少产生低血糖适用于老年病人及肾功能不全病人；格列本脲（优降糖）在使用时应警惕午餐前低血糖。
2.双胍类 该类药物可增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，通过抑制糖异生及糖原分解降低血糖。常用药物有二甲双胍（甲福明），从每次250mg，每日2次开始，每次增加250mg，最大剂量每日2g。应餐后服用，以免胃肠不适，肾衰竭和严重肝病为禁忌证。该类药物是肥胖病人的一线药物，或作为二线药物与磺脲类药物合用。
3.a-葡萄糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的a-葡萄糖苷酶延缓碳水化合物的吸收，有利于降低餐后血糖，可作为一线药物使用，或与其他降糖药物合并使用。常用药物为阿卡波糖，开始剂量为每次25mg，每日3次，最大剂量每日100mg，每日3次。主要副作用是胃肠胀气、腹泻。
四、随访与自我监测
糖尿病病人有针对性的随访计划和自我监测记录非常重要。
1.自我监测 每位病人都应有监测日记，并每日记录，日记内容包括：1测血糖、尿糖或糖化血红蛋白（hbalc）的日期、时间；2注射胰岛素或服口服降糖药的时间和种类、剂量；3任何影响血糖的因素，如进食的食物种类及数量、运动量、生病情况等；4低血糖症状出现的时间与药物、进食或运动的关系、症状的体验等。嘱病人每次复诊时应带好监测日记，与医生讨论如何调整治疗。
2.健康教育 全科医生每次接诊病人都应对病人的饮食调节及健康教育内容进行回顾和加强。
3.病人每次就诊都应做以下检查 糖尿病的所有症状（尤其是心脏、眼睛、足部）；生命体征；肢体皮肤的色泽、温度、感觉及有无感染；足背动脉搏动及跟腱反射；检测血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白。
4.糖化血红蛋白测定 胰岛素治疗者每3～6个月复查1次，非胰岛素治疗者每6～12个月复查1次。
5.血脂及肾功能检查 每6～12个月复查1次。
6.眼科检查 每年1次视力、晶体和眼底检查。
五、转诊指征
1.病人系胰岛素依赖型糖尿病。
2.糖尿病病人怀孕。
3.口服药物达最大量仍不能控制血糖。
4.发现任何形式的视网膜病变。
5.无法控制的糖尿病并发症，如顽固性小腿溃疡、不断恶化的蛋白尿或肾衰竭。
6.糖化血红蛋白≥8%应转诊给营养师或内分泌科医生。
（曾韬）
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