第五节 个人健康档案建立
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一、实习目的
1.掌握健康档案建立原则。
2.熟悉个人健康档案的基本内容。
3.了解社区卫生服务机构信息管理系统。
二、实习地点
社区卫生服务中心（站）。
三、实习内容
1.建立一份个人健康档案。
2.了解社区居民健康信息管理系统。
四、参考学时
2～4学时。
五、实习形式
1.社区卫生服务机构接诊病人或家庭出诊，或者以自身为例建立健康档案。
2.参观社区卫生服务机构居民健康档案管理系统。
六、实习步骤
1.准备阶段 在社区中选取一位慢性病病人，查阅户主姓名及联系方式，预约联系对象，说明来意，确认是否愿意接受访问等。
2.信息收集 在社区卫生服务机构的全科诊室内或到达访视家庭，收集并记录家庭成员基本情况、健康情况、疾病史、生活方式等。
3.建档 建立个人健康档案。
4.查阅档案 查询该居民健康档案，了解社区卫生服务机构信息管理系统。
七、实习要求
1.完成接诊或家访，根据收集的居民健康信息资料书写一份个人健康档案。具体要求：
（1）提出两个主要问题，一个暂时性问题。
（2）用soap方式描述其中一个主要问题，填写主要的病情流程表。
（3）针对该病例设计一份周期性健康检查计划表。
2.讨论以下内容
（1）全科医疗中个人健康问题记录多采取以问题为中心的医疗记录方式。问题描述将问题表中的每一问题依序号逐一以（soap）的形式进行描述，在进行soap记录时注意什么与目前使用的病历有何异同
（2）根据本次实习情况，你觉得在建立健康档案时需注意哪些问题计算机管理居民健康档案有何利弊
（刘西常）
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