第五节 肾膀胱病证
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一、水肿
水肿是指由肺、脾、肾三脏对水液宣化输布功能失调，导致体内水液潴留，泛滥皮肤，以头面、脸颊、四肢、腹背，甚至全身水肿为主要临床表现的一类病证。
本病的病因病机以风邪外袭，肺失通调，湿毒浸淫，内归脾肺；水湿浸淫，脾气受困；湿热内蕴，三焦壅滞；饮食劳倦，伤及脾胃；房劳过度，内伤肾元为多见。多由风邪外袭，肺失宣降；或肌肤痛疮痈疡毒未清解消透，疮毒内归脾肺；或久居地、冒雨涉水，过食生冷致脾胃湿困，失其健运；或湿热久羁，湿郁化热而中焦失其升清降浊、三焦壅滞；或饮食不节、劳倦内伤、房劳过度、生育不节致脾气失损、肾精亏耗等导致肺、脾、肾三脏对水液宣化输布失调，水道不通，水液内停，而成水肿。
水肿在西医学中，是多种疾病的一个症状，包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等，本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。肝性水肿，是以腹水为主症，属于臌胀范畴。心性水肿常以心悸、胸痛、气急为主症，可以参照心悸、胸痛、喘证等章节，并结合本篇内容，辨证施治。其他水肿，可以用本篇内容与虚劳等病证互参。
（一）阳水
1.风水相搏
临床表现：眼睑水肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒、发热。肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。
治疗原则：疏风清热，宣肺行水。
方药：越婢加术汤（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、白术）加减。
2.湿毒浸淫
临床表现：眼睑水肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热。舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治疗原则：宣肺解毒，利湿消肿。
方药：麻黄连翘赤小豆汤（麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、桑白皮、生姜、甘草）合五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵）。
3.水湿浸渍
临床表现：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。苔白腻，脉沉缓。
治疗原则：健脾化湿，通阳利水。
方药：五皮饮（桑白皮、陈皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮）合胃苓汤（苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣、桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓）。
4.湿热壅盛
临床表现：遍体水肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。
治疗原则：分利湿热，利水消肿。
方药：疏凿饮子（商陆、茯苓、椒目、木通、泽泻、赤小豆、大腹皮、槟榔、羌活、秦艽、生姜皮）加减。
（二）**
1.脾阳虚衰
临床表现：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治疗原则：健脾温阳利水。
方药：实脾饮（厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、附子、白茯苓、干姜、甘草）加减。
2.肾阳衰微
临床表现：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多。腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色
白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖苔白，脉沉细或沉迟无力。
治疗原则：温肾助阳，化气行水。
方药：济生肾气丸（附子、五味子、鹿茸、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、肉桂）合真武汤（炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜）加减。
3.瘀水互结
临床表现：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身水肿水肿，以下肢为主。皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿。舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
治疗原则：活血祛瘀，化气行水。
方药：桃红四物汤（桃仁、红花、当归、芍药、熟地黄、川芎）合五苓散（桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻）加减。
二、遗精
遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证。其中因梦而遗精的称“梦遗”，无梦而遗精，甚至清醒时精液流出的谓“滑精”。必须指出，凡成年未婚男子，或婚后夫妻分居，长期无性生活者，一月遗精1～2次属生理现象。如遗精次数过多，每周2次以上，或清醒时流精，并有头昏，精神委靡，腰腿酸软，失眠等症，则属病态。
本病的发生，多由劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲诸多因素而致。遗精的形成虽有上述诸种因素，但其基本病理变化总属肾气不固，或热扰精室而致肾失封藏，精关不固。其病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关。
根据本病临床表现，西医学中的神经衰弱，神经官能症，前列腺炎，精囊炎，或包皮过长，包茎等疾患，造成以遗精为主要症状者，与本病类似，可参阅本篇内容辨证治疗。
（一）君相火旺
临床表现：少寐多梦，梦则遗精，阳事易举，心中烦热，头晕目眩，口苦胁痛，小溲短赤，舌红，苔薄黄，脉弦数。
治疗原则：清心泄肝。
方药：黄连清心饮（黄连、生地黄、当归、甘草、酸枣仁、茯神、远志、人参、莲子肉）合三才封髓丹（天冬、熟地黄、人参、黄柏、砂仁、甘草）加减。
（二）湿热下注
临床表现：遗精时作，小溲黄赤，热涩不畅，口苦而腻，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治疗原则：清热利湿。
方药：程氏萆薢分清饮（萆薢、车前子、茯苓、莲子心、菖蒲、黄柏、丹参、白术）加减。
（三）劳伤心脾证
临床表现：劳则遗精，失眠健忘，心悸不宁，面色萎黄，神疲乏力，食欲缺乏，便溏，舌淡苔薄，脉弱。
治疗原则：调补心脾，益气摄精。
方药：妙香散（山药、茯苓、茯神、远志、黄芪、人参、桔梗、甘草、木香、辰砂、麝香）加减。
（四）肾气不固证
临床表现：多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷，形寒肢冷，面色白，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
治疗原则：补肾固精。
方药：金锁固精丸（沙苑、蒺藜、芡实、莲须、龙骨、牡蛎、莲子）加减。
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