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钱主任送来的那份“学习资料”，林杰最终还是没有立刻打开。他将其塞在抽屉最底层，上面压了几本急诊医学的旧杂志，像埋下一颗不知何时会引爆的地雷。张洪斌的“关怀”带着刺，他得加倍小心。 急诊科的工作依旧忙碌，仿佛永动机，吞噬着时间和精力。那天抢救的腹膜后血肿老人，术后被送进了icu，生死依旧在未定之天。林杰偶尔从icu那边的医生口中听到一鳞半爪，情况不容乐观，感染关、多器官功能衰竭关，一关比一关难闯。起死回生，终究只是漫长救治路上一个惊险的节点。 几天后的一个夜班，晚上十点多，急诊科迎来了一段短暂的平静。白天的喧嚣稍稍退去，只剩下留观病房里偶尔传来的呻吟和护士站电脑主机低沉的嗡鸣。林杰抓紧时间整理着当班的病历，刘斌靠在椅子上闭目养神，两个小护士在低声聊着天。 就在这时，分诊台的电话尖锐地响了起来。一个护士接起电话，听了没几句，脸色就变了。 “什么又来了……好好，我们马上准备！” 挂断电话，护士急匆匆地跑过来：“刘医生，林医生，120通知，马上送来个老病人，王保田，男，68岁，老慢支、肺心病，又说喘不上气，意识模糊了！” 刘斌睁开眼，揉了揉眉心，叹了口气：“这老王头，这是第几次了这个月都第三回了吧” 旁边一个年长点的护士接口道：“可不嘛，每次来都凶险得不行，上了呼吸机就好转，住几天院就又出院。家里条件好像也不太好，真是受罪。” 林杰抬起头：“老病人诊断明确吗” “明确得很，老慢支、肺心病、呼吸衰竭。每次来都差不多，二氧化碳潴留，肺性脑病。”刘斌站起身，活动了一下肩膀，“走吧，准备接人，估计又得插管。” 救护车的声音由远及近，很快，平车推了进来。车上躺着一位瘦骨嶙峋的老人，面色潮红，口唇发绀，呼吸浅快，喉咙里发出拉风箱一样的痰鸣音，意识已经不太清楚。 家属是个穿着朴素、面带愁容的中年男人，应该是老人的儿子，焦急地跟在旁边：“医生，快救救我爸！又不行了！” “吸氧，心电监护，查血气！”刘斌熟练地指挥着。 林杰上前帮忙，将病人转移到抢救床上，连接监护仪。血压偏高，心率快，血氧饱和度只有百分之七十多。 护士迅速抽取了动脉血进行血气分析。 结果很快出来，护士拿着报告单念道：“ph 值7.18，二氧化碳分压98mmhg，氧分压 45mmhg！ii型呼衰，严重酸中毒！” 指标非常凶险，二氧化碳严重潴留，导致了呼吸性酸中毒和意识障碍。 “准备气管插管！”刘斌当机立断，一边戴手套一边对家属快速交代病情，“老人情况很危险，需要立刻上呼吸机辅助通气，不然有生命危险，你们家属签字。” 家属似乎已经经历过几次，虽然紧张，但还是颤抖着手在知情同意书上签了字。 插管很顺利。呼吸机接上后，随着机械通气的进行，大量的二氧化碳被排出，监护仪上的指标开始慢慢好转，血氧饱和度逐渐上升，病人的面色也比之前好看了一些。 “稳住就好。”刘斌松了口气，吩咐护士，“按老规矩，用‘利喘灵’静脉泵入，缓解支气管痉挛，改善通气。” “利喘灵”林杰听到这个药名，下意识地问了一句。这是一种比较新型的平喘药物，效果确实不错，但价格也比较昂贵。 “嗯，老王头一直用这个，效果还行。”刘斌解释道，开始下医嘱，“5%葡萄糖250ml加利喘灵10mg，以每小时10ml速度静脉泵入。再给点化痰的，加强气道管理。” 护士重复了一遍医嘱，准备去药房取药。 林杰看着监护仪上趋于稳定的数字，又看了看病床上依靠呼吸机维持生命的老人，心里却隐隐觉得有些不对劲。 老慢支、肺心病急性加重，导致ii型呼吸衰竭，这个诊断流程看起来没问题。使用“利喘灵”这种强效平喘药，也符合治疗原则。 但是……太规律了。 他走到电脑前，调出了这个叫王保田的老人的既往就诊记录。 记录显示，从去年开始，老人因“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”入院频繁，尤其是最近半年，几乎每个月都要来急诊报到一次，有时甚至间隔不到两周。每次都是类似的症状，呼吸困难，意识模糊，血气分析提示严重二氧化碳潴留，然后就是气管插管、呼吸机辅助通气，并且，每一次的医嘱里，都赫然有着“利喘灵”这个药。 一次两次是巧合，如此频繁、规律地发作，每次都严重到需要呼吸机支持，然后又能在使用“利喘灵”等药物后相对较快地稳定下来……这病程演变，未免太标准了点，标准得有些刻意。 “刘哥，”林杰转过头，看向正在写病历的刘斌，“这个王保田，每次出院后，都在哪里随访门诊病历能查到吗” 刘斌头也没抬：“好像是在呼吸内科门诊随诊吧具体哪个医生不太清楚。你查他门诊记录干嘛” 林杰一边在系统里搜索，一边说：“没什么，就是觉得他这病发作得太勤了点，看看门诊用药有没有调整。” 门诊记录调取需要更高级别的权限，林杰目前看不到。但他不死心，又仔细翻阅急诊的每次入院记录。 他发现了一个细节。几乎每次入院，记录的初步诊断都是慢性阻塞性肺疾病急性加重，但在一些体格检查的描述上，存在细微的差别。有时记录着双肺满布哮鸣音，有时却只是呼吸音低，干湿啰音不明显。而治疗方案，却高度一致地包含了“利喘灵”。 “利喘灵”主要适用于严重的支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的急性痉挛状态，但如果患者主要的问题是痰液堵塞、呼吸肌疲劳导致的通气功能障碍，它的效果未必那么理想，甚至可能因为心率加快等副作用带来风险。 这个王保田，真的每次都是典型的支气管痉挛急性加重吗 带着疑问，林杰走到病人床边，再次进行细致的体格检查。呼吸机还在规律工作，老人处于镇静状态。他拿起听诊器，仔细听着肺部。 呼吸音确实粗糙，有少量的湿啰音，但典型的、广泛的哮鸣音并不明显。他轻轻按压老人的腹部，软，没有肌紧张。检查下肢，也没有明显浮肿。 肺心病的体循环淤血体征并不突出。 这时，护士拿着配好的“利喘灵”液体过来了，准备连接静脉泵。 “稍等一下。”林杰突然开口。 护士和刘斌都看向他。 “刘哥，”林杰看向刘斌，语气谨慎，“我刚才仔细听了一下，肺部哮鸣音不算特别典型。我在想，他这次二氧化碳潴留这么严重，会不会主要还是痰堵和呼吸肌疲劳引起的‘利喘灵’用了会不会加重心脏负担要不要先加强吸痰、用点无创通气试试看或者换一种更温和的平喘药” 刘斌愣了一下，皱起眉头：“他一直用这个药，效果不是挺好的吗上次，上上次，都是用了就好转。呼吸内科那边也是这么用的。” “我知道，”林杰坚持道，“但他的发作太频繁了。我担心这里面是不是有别的我们没注意到的问题。而且，‘利喘灵’价格不便宜，如果效果不是不可替代，对家属来说也是负担。” 听到“价格不便宜”几个字，旁边一直没说话的患者儿子，抬头看了林杰一眼，眼神复杂，张了张嘴，似乎想说什么，但最终又低下了头。 刘斌看着监护仪上还算平稳的数据，又看了看林杰认真的表情，犹豫了一下。要是以前，他可能觉得林杰是多事，但经过上次腹膜后血肿的事情，他知道这个年轻人观察力惊人，想法往往有独到之处。 “你说得也有点道理。”刘斌摸了摸下巴，“那就先暂停‘利喘灵’。加强气道管理，多吸痰，调整呼吸机参数看看。如果情况不稳定，再用也不迟。” 护士依言将“利喘灵”放在了一边。 林杰暗暗松了口气。他知道自己的怀疑没有确凿证据，直接质疑上级医生和既往治疗方案是冒险的。但那种不对劲的感觉太强烈了。 他走到患者儿子身边，温和地问道：“大哥，老爷子平时在家情况怎么样出院后都吃些什么药在哪家医院或者哪个医生那里看的门诊” 患者儿子看了看病床上人事不知的父亲，又看了看林杰，叹了口气，低声道：“就在咱们医院看的，呼吸内科的杨医生。药……也都是杨医生开的。家里为了给我爸看病，钱都快花光了。每次出院带药，都好几千……这个‘利喘灵’，好像特别贵。” 杨医生林杰记下了这个名字。 “那老爷子每次发病，有什么规律吗比如是不是接触了什么，或者吃了什么特别的东西”林杰追问。 患者儿子茫然地摇了摇头：“没啥规律啊，就是好好的，突然就喘不上气了……一次比一次厉害。” 突然发作，频繁入院，固定使用昂贵药物……这几个关键词在林杰脑海里盘旋。 他回到电脑前，看着王保田的病历记录，那个“利喘灵”的用药记录格外刺眼。 这真的只是一个普通的、病情严重的慢性阻塞性肺疾病患者吗 还是说，在这看似合理的病历背后，隐藏着某种不为人知的秘密某种与 u 盘里那些药品统计表格隐隐呼应 他需要更多信息。关于这个杨医生，关于呼吸内科的用药习惯，关于“利喘灵”在这个医院的使用情况。 这个夜班，注定无法平静了。林杰感觉，自己似乎无意中又触碰到了另一根敏感的神经。这根神经，会不会最终也连接到张洪斌那里 他看了一眼窗外沉沉的夜色，医院灯火通明，像一座永不沉睡的城堡，里面藏着太多的秘密和欲望。 王保田的病，或许，只是一个开始。
